郑杰谈北京DRG付费改革医院应转变思维提高管理效率焦点滚动

来源：南方都市报 2023-06-12 17:01:51

DRG改革三年行动时间过半，地方改革顺利吗？在6月8日的第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛上，北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰介绍了北京DRG改革的进展。他在演讲中多次“安抚”医院，在他看来，适应DRG付费是医院未来发展的必由之路，他强调，医院未来不仅要比拼专业技术水平，更要提高各自的管理效率。

DRG即按疾病诊断相关分组支付。国家医保局编写的技术规范称其是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，旨在有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制。据介绍，在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

(资料图)

也就是说，若实际费用低于医保付费标准，差价部分将成为医院的“利润”，取代了以往来自耗材等的收入，以实现控制医疗费不合理上涨的目标。基于此，病种分类及其支付标准的合理性、科学性，颇受业界关注。

“应该说从1979年以来，我们的医疗市场走向了市场经济，经历到现在44年了，这44年里，市场经济给我们带来了一种开放式的环境，确实为我们的医疗市场发展注入了活力，”郑杰谈到，“但随着时间的推移，近年来也发现，越来越多的弊病开始展现，已经到了不得不去改变的时候。”

他认为，国家医保局推出“国家医疗保障疾病诊断相关分组”（CHS-DRG）目的是让市场知晓一条“我不用去拼命地开药、开贵要也能兑现价值的路线”。

CHS-DRG于2019年发布，2021年末，国家医保局提出改革三年行动计划，目标2025年覆盖所有开展住院服务的医疗机构。郑杰表示，各省份改革推进较为顺利，预计年底“DRG能够全面开花落地”。

演讲中郑杰介绍北京DRG改革的进展。他介绍，自去年3月15日，在66家三甲综合医院推行实际付费，整体进展良好，因此今年将二级综合医院也全部纳入，预计总数将达到200余家。郑杰还给出了DRG改革后各医院的效益情况。截至去年10月31日（试点7个半月），66家三甲综合医院DRG结算病例60万人次，医保按DRG付费支付137亿元，与实际费用111亿相比，整体上各医院差额盈余26亿元。

病种分类方式业内一般存在争议，在郑杰看来，DRG引入的是管理理念而非成熟工具，临床实践中需要各方共同试错、修正。他解释，当前尚未完全转变实行了几十年的项目付费思维，只要出现一例亏损就质疑病种合理性，但DRG是按病组为单位统计，不讲究一例得失，就是要同病组内有亏有盈、整体盈余的效果。他介绍，经过一年半的运转北京今年将进一步升级DRG分组，“我们总结了大量的临床的问题进行了修正，相信会让大家越来越满意”。

“项目付费已经是穷途末路了，”他说，“DRG的出现，其实是给我们的扩张式发展的医院一个解脱、一个新的契机。只有好好的去利用好DRG，及时的去转变理念，未来你才能够持续性的、长久的得到良好的发展。”

在提高医院收入同时，郑杰认为，当前的改革也挤出了“水分”。数据显示，北京次均费用由2.3万元降到了1.8万元，即试点7个半月就实现了5000元的降费，同时，患者个人负担由30%降至23.7%。“这是一个非常可观的效果。证明我们的医疗费用确实有水分，你只要稍稍动动手就可以去除水分。”他说，“去除的这5000块钱水分，大部分都是自费的，老百姓也收益了”

谈及未来改革，郑杰坦言要健全配套措施，解决DRG模式的先天缺陷，即业内担心的抑制医学新技术进步、推诿重病人等，“这些问题我们不回避，确实会的，没有一个管理模式是完美的”。

如何解决？他举例，为了能够更加客观捕捉到医疗市场的真实规律，考虑到患者间的个体差异，对于DRG病组中支出极高和极低值的病例，将在年终集中排序，最高和最低支出的部分病例将按照实际支出进行支付。“这样是对于我们临床的真实价值更加的尊重，避免推诿重病人。”

此外，郑杰认为，DRG模式下不仅对医院的技术水平提出要求，也对管理效率提出要求，有观点认为，因为成本更高DRG会降低新技术的使用率，但有医院反而实现新技术的爆发式增长。他举例，内镜单个项目费用昂贵，但协和医院认为，内镜对患者的创伤更小，不仅降低用药成本，还压短住院时间提高床位周转率。整体上仍然划算。“所以新技术我们不能只从他自己的费用这个角度去考虑，还要看能给我们整体带来的一个成本的效果。”他说。

（文章来源：南方都市报）

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